ROZHOVOR s prof. Tesařovou: V léčbě karcinomu prsu si česká onkologie vede dobře, přesto má ale rezervy

Pokud se srovnávají možnosti léčby karcinomu prsu na území České republiky a v jiných zemích střední a východní Evropy, vede si ČR velmi dobře. V dostupnosti se přibližuje Rakousku a Německu, avšak vždy se zpožděním, říká v rozhovoru přední česká onkoložka, profesorka MUDr. Petra Tesařová, CSc, přednostka Ústavu radiační onkologie FN Bulovka.

Vaším užším odborným zájmem je léčba karcinomu prsu. Jak se za dobu, kdy se této problematice věnujete, změnila situace těchto nemocných?

Situace pacientek s karcinomem prsu se od konce osmdesátých let změnila zásadně. Přibyla obrovská spousta nových léků, karcinom prsu se stal vlastně jen takovou ulitou pro různé typy zhoubného nádoru, které potřebují rozdílnou léčbu. Do krajiny nově diagnostikovaných karcinomů prsu zásadně zasáhl screening, který u nás probíhá od počátku tisíciletí a v každé naší ambulanci proměnil složení pacientek tak, že přicházejí především ženy s časným karcinomem prsu s velkou nadějí na úplné uzdravení. V současné době se nejen větší počet nemocných uzdraví, ale také se významně prodlužuje život pacientek s pokročilým a generalizovaným karcinomem prsu. To s sebou přináší snahu o zlepšení kvality jejich prodlouženého života a stále efektivnější řešení nežádoucích účinků léčby. Rozvoj systémové terapie karcinomu prsu souvisí s poznáním, že se jedná od počátku o systémové onemocnění, takže přesto, že chirurgie a radioterapie hraje v léčbě karcinomu prsu stále významnou roli, je pro pacientky správná a včasná volba chemoterapie, hormonoterapie, cílené léčby nebo imunoterapie zcela zásadní. Donedávna platilo, že čím účinnější léčbu pacientka dostává, tím více musí počítat s jejími nežádoucími účinky. Nicméně v poslední době vstoupily do našeho léčebného armamentária léky, které jsou extrémně účinné, a přitom velmi málo toxické. Jsou to například konjugáty protilátka a cytostatikum, kde protilátka funguje nejen jako lék, ale také jako bezpečný transportér účinného léku, který je dopraven přímo k nádorové buňce, kterou cíleně zabíjí a k tomu i okolní buňky nádoru, aniž by nemocným způsoboval velké obtíže.

Co jste jim mohli nabídnout tehdy a co nyní?

Pro onkologické pacienty bylo velké štěstí, že sametová revoluce přišla právě v době, kdy se systémová léčba začala intenzivně rozvíjet a my jsme tak mohli naskočit rovnou do toho rozjetého vlaku bez většího zpoždění.  Na konci osmdesátých let měly pacientky s karcinomem prsu k dispozici především alkylační cytostatika a postupně i antracykliny a z hormonální léčby tamoxifen, tomu také odpovídaly léčebné výsledky. Nyní jsou možnosti mnohonásobně širší, ale problémem je vysoká incidence karcinomu prsu, vysoké náklady na účinnou léčbu, nerovnoměrná dostupnost terapie podle místa bydliště nemocných a pouze 60% využití screeningu karcinomu prsu.

Jak ze své pozice klinického onkologa hodnotíte dostupnost moderní léčby pro tuzemské nemocné s karcinomem prsu? Vidíte zde nějaké významné rezervy?

Pokud srovnáváme léčebné možnosti v České republice a jiných zemích střední a východní Evropy, jsme na tom velmi dobře, a přibližujeme se také v dostupnosti Rakousku a Německu, ale vždy se zpožděním. Hlavními bariérami dostupnosti je zdlouhavé schvalovací řízení a dohadování o ceně léku, nerovnoměrný přístup k léčbě u skupiny léků, které musí onkolog speciálně žádat na paragraf 16 z důvodů disparitního schvalování jejich úhrady různými pojišťovnami, vazba indikace všech inovativních léků na komplexní onkologická centra, která jsou pacienty přeplněná a váznoucí spolupráce s regionálními onkology, a tedy nerovnost přístupu k léčbě v závislosti na bydlišti nemocných. Jak je naše situace dobrá si ale většinou uvědomíme až v případě, že léčíme cizince, Angličan nebo Američan je obvykle nejvděčnější pacient, protože oceňuje rozsah onkologické péče zcela hrazené pojištěním a také objednací doby v našich ambulancích.

Když se podíváte na to, jak pacientky s karcinomem prsu procházejí systémem, kde podle vás nejvíce ztrácejí čas?

Onkologie je akutní obor a ztráta času může znamenat ztrátu naděje na uzdravení. Někdy se zbytečně prodlužuje čas pro diagnostiku nemoci. Jinou situaci mají nemocné zařazené do screeningu a jinou pacientky s hmatným ložiskem v prsu nebo podpaží, v jiné situaci jsou starší ženy, které mají obvykle pomalejší průběh nemoci a mladé pacientky s vysoce agresivními nádory. Další prodleva může vzniknout při čekání na operaci. Ta by měla proběhnout samozřejmě co nejdříve a také je třeba přihlížet ke známé agresivitě nádoru. Problém může být i objednání nemocné k onkologické léčbě, protože ta také spěchá, ale centra jsou přetížená, a tak musí diferencovat podle naléhavosti zahájení léčby. Nicméně proti situaci v jiných zemích, třeba v Anglii nebo na Slovensku, je naše načasování léčby obvykle daleko lepší.

Dala by se někde zkrátit jejich cesta k účinné léčbě?

Vždycky je co zlepšovat, takže určitě ve všech těchto uzlových bodech. Lepší organizací diagnostiky s využitím statimových vyšetření u mladých žen s agresivními nádory, rozšířením operačních kapacit, uvolněním preskripce tabletových a subkutánních a intramuskulárních inovativních léků pro regionální pracoviště, a především péčí o získávání mladých lékařů pro obor klinická onkologie, protože onkologie je, konečně jako i další obory české medicíny, v personální krizi.  

Po léta se zajímáte o mladé ženy s karcinomem prsu. Jaká jsou specifika přístupu k nim a co by se pro ně mělo a mohlo na systémové úrovni ještě udělat?

Karcinom prsu mladých žen je proti nemocným po menopauze vzácné onemocnění. Do 35 let se u nás ročně diagnostikuje zhruba 180 nemocných. Jejich nádor je ale zpravidla agresivnější, asi v jedné třetině je spojen s genetickými mutacemi, a přichází se na něj se zpožděním, protože se jeho příznaky přičítají častějším zdravotním problémům v mladém věku. Nádor se často objevuje v době těhotenství nebo kojení, a to je samozřejmě náročná situace s cílem zachránit dítě i matku. Myslím, že pro osud takových nemocných je důležitá centralizace péče do zařízení s dlouholetou zkušeností a bezodkladné zahájení terapie. Já jsem připravená se takových pacientek ujmout neprodleně, protože začít s léčbou včas je pro ně klíčové. Velký význam mají i pacientské organizace, které poskytují nemocným zázemí a potřebné informace a jejich součinnost s naší terapií je pro pacientky moc důležitá.

Autorkou rozhovoru je šéfredaktorka Medical Tribune Lucie Ondřichová.

Rozhovor vznikl u příležitosti 30. výročí AIFP.