ROZHOVOR s prof. Ryškou: Prediktivní diagnostika klade před patologii zcela nové výzvy
Patolog funguje jako partner kliniků už po mnoho desetiletí. Zásadní je jeho dobrá informovanost, protože musí sledovat všechny trendy v možnostech terapie tak, aby dokázal poskytnout maximum relevantních a spolehlivých informací. „Patolog musí sledovat všechny trendy v možnostech terapie tak, aby dokázal poskytnout klinikovi maximum relevantních a spolehlivých informací,“ říká prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové. Rozhovor vznikl v časopise Medical Tribune k letošnímu 30. výročí AIFP.
20. listopadu 2023
Jednou ze zásadních změn, ke které v patologii v posledních dekádách došlo, je její užší spolupráce s klinickými obory ve smyslu hodnocení prediktivních faktorů léčby. Mnohdy je patolog ten, jehož práce určuje, zda nemocný danou léčbu dostane. Mohl byste tento vývoj alespoň v hrubých rysech popsat?
Patolog funguje jako partner kliniků po mnoho desetiletí. Ač si to někdy neuvědomujeme, tak už detekce přítomnosti či absence hormonálních receptorů u karcinomu prsu byla vlastně první prediktivní diagnostikou. Skutečný zlom přišel s identifikací možnosti blokády HER-2 signální dráhy u karcinomu prsu a se zavedením vyšetřování proteinu HER-2/neu u karcinomu prsu. S několikaletým odstupem se začalo spektrum prediktivních markerů rychle rozšiřovat, ať už mluvíme o kolorektálním karcinomu a detekci nejprve exprese EGFR a následně přítomnosti mutací v genech RAS až po řadu biomarkerů u nemalobuněčného karcinomu plic. Tato éra tzv. prediktivní patologie nyní pokrývá téměř všechny nádory a patologové se setkávají s výzvami, které dříve prakticky neexistovaly. Jde například o velmi přísnou kontrolu kvality vyšetřování. Musíme být také velmi opatrní v tom, jak zacházíme s limitovaným množstvím tkáně, kterou je nutno maximálně diagnosticky vytěžit tak, abychom detekovali co největší množství prediktivních markerů v jednom drobném vzorku – to je aktuální například u karcinomu plic. Nedílnou součástí optimalizace tohoto přístupu je jistý stupeň centralizace vyšetření a dále také velmi úzká klinicko-patologická spolupráce v rámci multidisciplinárních týmů či specializovaných molekulárních tumor boardů.
Co pro patologii znamenal nástup imunoterapie?
Imunoterapie je dalším velkým průlomem nejen v terapii, ale rovněž v diagnostice, kdy zavedení prediktorů pro imunoterapii bylo velkým úkolem pro všechny referenční laboratoře. Mluvíme zejména o hodnocení exprese PD-L1 v různých typech nádorů pomocí různých diagnostických kitů a za použití různých typů hodnocení exprese. Následovaly další prediktory pro imunoterapii, ať už jde o mikrosatelitní instabilitu, či hodnocení tzv. tumor mutation burden. Opět je zásadní dobrá informovanost patologa, který musí sledovat všechny trendy v možnostech terapie tak, aby dokázal poskytnout onkologovi maximum relevantních a spolehlivých informací.
Terapeuticky ovlivnitelné struktury na molekulárně-patologické úrovni neustále přibývají. Jak na to můžete reagovat? Do jaké míry tento problém řeší sekvenování nové generace?
Sekvenování nové generace je zásadním průlomem, neboť nám umožní vyšetřování velkého množství molekulárních prediktorů v rámci jednoho jediného testu, není však samospasitelné. I do budoucna bude existovat celá řada prediktivních markerů, které nebude možné vyšetřovat pomocí NGS, protože budeme muset používat nadále imunohistochemickou detekci, ať už se jedná právě o již zmiňované hodnocení PD-L1, či záchyt nových prediktorů, jako je například klaudin 18.2 u karcinomu žaludku či hodnocení CEACAM5 u nemalobuněčného karcinomu plic. Tam bude i nadále hrát roli imunohistochemie, a tedy morfologické hodnocení v mikroskopu.
Zmínil jste nutnost hodnocení a sledování kvality. Jak na tom v České republice jsme v porovnání se zahraničím? Věnuje se tomu zde dostatečná pozornost?
Česká republika je určitě na špici zemí přinejmenším v evropském kontextu stran zavedení systému kontroly kvality laboratoří, neboť všechny laboratoře musejí procházet systémem akreditace podle normy ISO 15189. Jedním z požadavků této normy je participace v programech externího hodnocení kvality. Pro hodnocení prediktivních markerů je tento požadavek absolutní, tedy každý prediktivní marker, který vyšetřujeme, musí v dané laboratoři procházet externím hodnocením kvality. To je v některých případech organizováno na národní úrovni, kdy je program připrave odbornou společností patologů ve spolupráci se společností SEKK, v některých případech pak v rámci různých mezinárodních iniciativ, ať již je to Nordic QC, UK NEQAS, nebo třeba QUIP.
Jak by z vašeho pohledu měla v ideálním případě probíhat mezioborová komunikace mezi patologem a klinickým onkologem, případně dalšími specializacemi, které se na péči o onkologického pacienta podílejí?
Myslím, že všechna větší pracoviště patologie mají již jako standard zavedenou participaci patologů při jednáních různých orgánově orientovaných multidisciplinárních týmů. Relativní novinkou je pak implementace systému práce molekulárních tumor boardů, kdy případy pacientů, kteří prošli komplexní molekulární diagnostikou nejčastěji pomocí NGS, jsou diskutovány za přítomnosti nejen onkologa a patologa, ale rovněž molekulárního genetika, abychom byli schopni vytěžit z výsledku NGS maximum terapeuticky relevantních informací.
Autorem rozhovoru je Lucie Ondřichová, šéfredaktorka Medical Tribune.