Péče o pacienty s onemocněním srdce v ČR: nacházíme se v bodě zlomu

V Praze 5. prosince 2022

V České republice žijí přes 3 miliony kardiaků, jejich počet bude vzhledem ke stárnutí populace i nadále růst. V uplynulých letech jsme byli svědky postupného snižování počtu úmrtí na onemocnění srdce zejména díky zlepšujícím se výsledkům léčby, včasnému záchytu i kvalitnější přednemocniční péči.[1] Pokles úmrtnosti se však s rostoucím počtem pacientů postupně zastavuje. Je proto třeba podniknout řadu kroků, aby nedošlo k opětovnému zvýšení morbidity a mortality kardiologických pacientů, které by mimo jiné mohlo vést k destabilizaci financování zdravotního systému v řádu jednoho či dvou desetiletí. K udržení a zlepšení stávající situace je nezbytné využívání nových technologií a terapeutických strategií, intenzifikace sekundární i primární prevence vč. edukace populace, sdílení dat, posílení role praktických lékařů a multioborové spolupráce.

Tématu se věnovali odborníci v rámci kulatého stolu Zdravotnického deníku ve spolupráci s Asociací inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP). Klíčovými tématy, o nichž se diskutovalo, byly standardizace sdílených dat, cesta pacienta systémem, centrová péče, kvalita péče, vstup inovativních technologií do praxe a nepříznivý demografický trend, který se podílí i na zvyšující se prevalenci (nejen) kardiologických onemocnění.

Pozvání k diskusi přijali

• Roman Kraus, předseda Výboru pro zdravotnictví Senátu PČR
• Kamal Farhan, předseda Podvýboru pro lékovou politiku, přístrojovou techniku a zdravotnické prostředky Poslanecké sněmovny PČR
• Helena Rögnerová, náměstkyně pro zdravotní pojištění MZČR
• MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, předseda České kardiologické společnosti
• RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky
• Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů
• Ladislav Friedrich, CSc., prezident Svatu zdravotních pojišťoven
• Jiří Mrázek, MBA, ředitel odboru úhrad zdravotních služeb VZP
• Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění
• Kristýna Čillíková, místopředsedkyně spolku Diagnóza FH

Pokles úmrtnosti na srdeční cévní onemocnění je minulostí

Svou prezentaci uvedl profesor Aleš Linhart svým oblíbeným citátem Yogi Berra: „If you don´t know where are you going, you will probably end up somewhere else.“ (Když nevíš, kam jdeš, skončíš pravděpodobně úplně jinde.)

Profesor Linhart citoval studii z International Journal of Epidemiology[2], v níž autoři píší, že významný pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (KVO) se ve státech s vysokými příjmy stává minulostí.[3] Rychlost poklesu úmrtnosti na KVO se ve většině zemí v posledních letech výrazně zpomalila u mužů i žen. V USA a Kanadě se v posledních letech mortalita na KVO dokonce zvyšuje. Po korekci chybných diagnóz se jeví trend ještě více alarmující: v roce 2017 začíná nárůst KVO mortality alespoň u jednoho pohlaví v sedmi zemích (v Kanadě, USA, Austrálii, Francii, Německu a Rakousku).

Ortendahl s kolegy[4] na základě demografických analýz, pokračujících změn rizikových faktorů, při současné léčbě a bez zásadních inovací předpověděl, že úmrtnost na KVO vzroste v USA do roku 2040 o 41 %.

Česká data poskytne registr čerpající z Národního kardiologického informačního systému (ÚZIS). Již nyní je zřejmé, že v roce 2019 (před pandemií covidu-19) nastal v příznivém sestupném trendu zlom. Pokles úmrtnosti na srdečně-cévní onemocnění, který známe z osmdesátých a devadesátých let, se zastavuje. Kardiovaskulární onemocnění představují velkou a rostoucí epidemiologickou zátěž. V ČR naopak začíná stoupat úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční (ICHS), cévní onemocnění mozku, srdeční selhání a hypertenzní nemoci.

„Sedmdesát tři procent našich seniorů starších 65 let trpí alespoň jednou vážnější chronickou nemocí, z čehož kardiovaskulární problematika tvoří velký podíl. Do roku 2040 se tento podíl navýší o 34–40 %. Jde o stejný trend, který zaznamenali Američané a který již nelze zvrátit,“ komentoval profesor Dušek.

Měření kvality péče vyžaduje precizní definici ukazatelů kvality

Jedním z projektů Kanceláře zdravotního pojištění (KZP), jež sleduje a vyhodnocuje kvalitu poskytované zdravotní péče, jsou indikátory léčby akutního infarktu myokardu (AIM). V letech 2018–2020 bylo vykázáno 43 658 případů AIM (průměrný věk 66,6 roku) s nemocniční úmrtností 4,56 % a s třicetidenní úmrtností 6,75 %. Perkutánní koronární intervence byla použita v 66,8 %, koronární bypass ve 4,06 %, ale konzervativně bylo postupováno v celých 28,17 %, a to i v centrech specializované kardiologické péče.[5]

Projekt umožňuje i benchmarking, který poskytuje zpětnou vazbu o způsobu léčby pacientů v jednotlivých kardiovaskulárních centrech. „Nemůžeme být spokojeni s četností konzervativních postupů v některých centrech. Možná bychom připustili číslo kolem 10 %, ale téměř třetina pacientů je hodně. Existuje recentní práce, která poukazuje na rozdíly podle trajektorie pacienta systémem. Pokud se dostane rovnou sanitkou do specializovaného centra, jsou jeho léčebné výsledky mnohem lepší, než když putuje po svých z regionální nemocnice do místa, kde mu bude poskytnuta kvalifikované péče, respektive zda bude poslán na pracoviště vyššího stupně. Existují velké regionální rozdíly,“ uvádí profesor Linhart.

JUDr. Ladislav Švec také představil metodologii měření kvality v kardiologii, která vznikla podle zkušeností s evaluací kvality péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. JUDr. Švec zdůraznil, že nejdříve je vždy nutné definovat konkrétní ukazatele (indikátory) kvality, což je dlouhodobý proces, který se v čase vyvíjí.

Potřeba změn

Jednou z překážek ke zlepšení péče o kardiologické pacienty je současný mezinárodní systém klasifikace nemocí, jenž již neodpovídá moderní kardiologické diagnostice. Je zapotřebí upřesnit diagnózu podle dalších ukazatelů, jimiž jsou medikace a laboratorní údaje.

Od přesné diagnózy a v závislosti na terapii se poté odvíjí i prognóza pacienta. Je nutné vytvořit platformu se spolupracujícími odbornostmi (internisty a praktickými lékaři) ke sdílení informací a pro edukaci ve smyslu nových doporučených postupů. Přijímání nových léčebných strategií naráží na netečnost všech zainteresovaných (pacient odmítne další lék, lékař naráží na preskripční omezení, překážkou jsou úhradové mechanismy či pomalé zavádění nových technologií do praxe).

Navíc doporučené postupy, které vyšly v roce 2019, jsou dnes zastaralé a nové, které vydala Evropská kardiologická společnost v roce 2021, čelí značné kritice českých kardiologů, kteří odmítají dvoustupňový přístup ke kardiovaskulární prevenci (primární i sekundární). Ten oddaluje přístup k účinné léčbě kardiovaskulárních rizik. Jak profesor Linhart komentoval, tyto doporučené postupy jsou vhodné pro méně vyspělé státy.

V diskusi zaznělo, že je zapotřebí nastavit systém tak, aby se pacient dostal ke specialistovi, ale aby u něj nezůstal natrvalo a vrátil se zpět ke svému všeobecnému praktickému lékaři. Bylo by proto vhodné přehodnotit větší část preskripčních omezení tak, aby důležité léčivé přípravky mohl předepisovat praktický lékař.

Kardiologie v době covidu-19

KVO se podílela na morbiditě covidu-19. Vysoké procento zemřelých mělo hypertenzi, následoval diabetes, ICHS následovaná onkologickými onemocněními. Velmi podobné komorbidity byly pozorovány u nemocných hospitalizovaných na JIP s covidem-19. Jen 20 % zemřelých nemělo další komorbidity.

Pokud se kardiologický pacient s akutními potížemi v období covidu-19 dostal na specializované pracoviště včas, pak se jeho mortalitní riziko nezvýšilo. Počet hospitalizací pro KVO v době pandemie však zaznamenal propad. To znamená, že část pacientů s akutním KVO se nedostalo k léčbě včas. Křivku nárůstu, zejména dlouhodobé (roční) mortality po hospitalizaci pro KVO, bude kopírovat vzrůstající incidence nádorů kvůli opožděnému screeningu. Došlo i k poklesu poskytované péče pro ICHS a srdeční selhání. Propad se netýkal katetrizační ablace poruch srdečního rytmu, naopak došlo tu k nárůstu až o 18,5 % (1. pololetí 2021).

„Data z NKIZ není schopen analyzovat jeden ústav. Jde o úkol pro mnoho expertních týmů, aby z registru vytěžil validní informace,“ podotkl profesor Dušek.

Na kulatém stole dále zaznělo

MUDr. Roman Kraus
Péče o kardiologické pacienty je v Česku na vysoké úrovni. Ještě je nutné zlepšit přednemocniční péči, aby se pacient co nejdříve dostal tam, kde mu bude poskytnuta kvalifikovaná péče, tzn. musí se zlepšit průchod pacienta systémem.

Současná data jsou důvodem, abychom se zabývali kardiovaskulárním zdravím i na úrovni Senátu a alokovali zdroje tam, kde přinesou největší prospěch. Vysoké náklady na zdravotní péči nás donutí restrukturalizovat systém zdravotní péče.

MUDr. Kamal Farhan
Česká kardiologická společnost bez Ministerstva zdravotnictví ČR a předsedy Vlády České republiky se bude dále posouvat pouze drobnými krůčky. Je nutné zapojit multirezortní aktivity zacílené již na nejmladší generaci, aby se posílila i primární prevence. Osobně považuji plán ČKS snížit mortalitu na kardiovaskulární onemocnění o 5 % do roku 2035 za velmi ambiciózní.

Mgr. Kristýna Čillíková
Světová federace srdce (WHS) ve strategii na roky 2021–2023 prohlašuje, že na kardiovaskulární zdraví má právo každý, a stanovila si za cíl snížit předčasnou kardiovaskulární úmrtnost o 30 % do roku 2030. V rámci EU existují snahy o vytvoření „kardiovaskulárního plánu“, který má být návodem a účinným tlakem na členské státy EU ke zvýšení aktivity v této oblasti.

Ing. Helena Rögnerová
Podporuji všechny aktivity vedoucí k realizaci kardiovaskulárního plánu, který by zastřešoval spolupráci odborné společnosti, pacientů a zainteresovaných odborů Ministerstva zdravotnictví ČR.

Období, kdy bylo hodně financí, je za námi. Budeme muset přistoupit na realizaci opatření, která nám již léta radí OECD: dívat se na efektivitu a výsledky, čemuž rozhodně napomohou data.

Patříme k zemím s nejhorší zdravotní gramotností a zlepšení této situace by mělo být součástí náplně činnosti Národního kardiovaskulární plánu. V ČR se stále málo dbá na to, co člověk sám pro sebe může udělat. Domnívám se, že jsou na místě určité formy bonusů a malusů, například za absolvování preventivních prohlídek. Pro zlepšení péče o svůj zdravotní stav samotným pacientem lze za relativně malý obnos udělat mnoho prospěšného.

Měli bychom sledovat příklady dobré praxe a podporovat správnou trajektorii pacienta systémem. Je zbytečné, aby pacienti čerpali drahou centrovou péči v případech nekomplikovaného diabetu, hypertenze či dalších onemocnění, které spadají do kompetence praktických lékařů. Čím dostupnější bude péče pro pacienta, tím lépe. A nejdostupnější je praktický lékař.

Ing. Ladislav Friedrich, CSc.
Pojišťovny při tvorbě úhradové vyhlášky pečlivě sledují lékovou politiku. Setrvalým trendem je stoupající spotřeba nákladů inovativních přípravků/technologií na osobu. Oproti tomu systém revize úhrady cen po určité době cyklu léčivého přípravku jeho cenu snižuje, tím se situace stabilizuje a dochází k udržitelnosti financování.

Dalším kritériem je kvalita poskytované péče. Ten, kdo vykazuje vynikající výsledky, měl by být ohodnocen. V opačném případě by buď neměl péči poskytovat, nebo ji bude poskytovat po určitou dobu za snížené úhrady. Pojišťovny sdílejí data o kvalitě s Kanceláří zdravotního pojištění, která má v současnosti dostatek podkladů, abychom mohli učinit první opatření směřující do praxe.

Ing. Jiří Mrázek, MBA
Z dat, která nám poskytovatelé zdravotní péče posílají z úhradových důvodů, nemůžeme čerpat relevantní informace o způsobu a kvalitě péče. Zavedení dispenzarizace péče nám pomáhá organizovat péči, konkrétně – pacienti s lehčí chronickou chorobou by měli být léčeni a dispenzarizováni u všeobecného praktického lékaře, složitější pacienti by měli být odesíláni do ambulancí specialisty. Vidíme, že například hypertonici či diabetici jsou dispenzarizováni jak u praktického lékaře, tak u specialisty. K jednoduchým úsporným opatřením by určitě patřilo sdílení dat, výsledků vyšetření, což lze realizovat trojcestnou žádankou.

MUDr. Petr Šonka
Trápí nás pohyb pacienta systémem. Máme dvojnásobný počet kontaktů pacienta se zdravotním systémem, než mají v Rakousku, a třikrát vyšší než ve Skandinávii. Potíž leží v nastavení systému, a to především systému úhrad, který motivuje specialisty, aby si drželi jednoduché pacienty, protože si tím optimalizují náklady. Ve výsledku jsou specialisté zahlceni pacienty, kteří do jejich ambulancí nepatří.

Je s podivem, že za třicet let života v demokratickém státě máme stále preskripční omezení. Padesát procent dostupných léků nemůže praktický lékař předepsat. O změně nyní jednáme s Ministerstvem zdravotnictví i se Státním ústavem pro kontrolu léčiv s vědomím, že nikdo z praktických lékařů nemá ambici psát drahé léky.

K nápravě cesty pacienta systémem by měly napomoci trojcestné žádanky, což by jasně pojišťovně prokázalo, kdo pacienta dispenzarizuje.

prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA
Nemáme data o tom, zda se nedobré výsledky některých center neodvíjejí od toho, že se do nich dostane pacient pozdě, protože byl zadržen na nespecializovaném pracovišti. V současnosti nelze upřít úhradu těmto zařízením, protože nemáme informace o tom, jaký typ pacientů se k nim dostává (zda například nejde o polymorbidní, přestárlé, křehké seniory, u nichž není intervenční léčba indikována).

Velice podporuji standardizaci sbíraných dat, jakou by byla elektronická propouštěcí zpráva.

prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.
Jen zdravotní pojišťovny mají právo na data konkrétních pacientů. Je nutné se naučit tato data centralizovat, k čemuž z časových důvodů zatím nedošlo. Klíčová data se musejí dostat do zdravotních pojišťoven v reálném čase. Zdravotní pojišťovny vidí výkon s několikaměsíčním zpožděním, nikoli však jeho výsledek.

Standardizace dat je nezbytností, ale při naplňování tohoto požadavku (například při vyplňování elektronické propouštěcí zprávy) je nutná vysoká odbornost zadavatele dat do systému.

Poznámky

[1] V roce 2019 bylo hlášeno 98 261 hospitalizačních případů pro kardiovaskulární onemocnění (KVO) (tj. 12 % ze všech hospitalizací). Celkové náklady na všechny hospitalizace pro nemoci a poruchy oběhové soustavy podle zdravotních pojišťoven činily 10 955 492 487 Kč (18,9 %).

[2] Lopez AD, Adair T. Is the long-term decline in cardiovascular-disease mortality in high-income countries over? Evidence from national vital statistics. Int J Epidemiol. 2019 Dec 1;48(6):1815-1823. doi: 10.1093/ije/dyz143.

[3] V práci byly použity statistiky od roku 2000 pro 23 vysokopříjmových zemí publikované v databázi úmrtnosti Světové zdravotnické organizace.

[4] Ortendahl JD, et al. Protecting the gains: What changes are needed to prevent a reversal of the downward cardiovascular disease mortality trend? Clin Cardiol. 2019 Jan; 42(1): 47–55.

[5] Zátěž kardiovaskulárních onemocnění je v jednotlivých regionech ČR poměrně vyrovnaná, u akutního infarktu myokardu (AIM) vede Ústecký kraj (159 AIM na 100 000 obyvatel), nejlepší stav je v Praze (101 AIM na 100 000 obyvatel). U srdečního selhání je nejvyšší počet pacientů v Plzeňském kraji (2 099 na 100 000) a opět nejméně v Praze (1 391 na 100 000). Anamnéza léčby srdečního selhání byla v roce 2021 zaznamenána u 194 tisíc obyvatel ČR, tj. u 1,8 % populace. U osob nad 65 let má historii léčby srdečního selhání 7,7 % populace, tento podíl se s věkem dále zvyšuje.